日本出発日 年 月 日発
日本帰着日 年 月 日着
フ リ ガ ナ
生 年 月 日
性別
男・女
氏 名 (NAME)
(西暦) 年 月 日
血液型
年齢満 才
年齢満 才
パスポート記載名(ローマ字活字の大文字)
姓(LAST NAME)
名(FIRST NAME)
パスポートNo.有効期限ビザ
パスポートNo.(PASSPORT No.)
有効期限(Date of Expiry) 年 月 日
郵便番号 -
現住所 (ADDRESS)
ふりがな
連絡先
電話
FAX
携帯
フ リ ガ ナ
勤務先又は学校名
チーム名
フ リ ガ ナ
勤務先又は学校住所
郵便番号 -
参加
カテゴリー 38km(90分以内)
21km(90分以内)
11km小学生(60分以内)
11km(60分以内)ファンスケート
参加するカテゴリーに○をつけ、男女どちらかをご記入下さい。
21kmの場合は年齢もご記入下さい。
オフィシャルホテル
希望する・希望しない
月 日 から 月 日 まで
希望同室者
希望する場合は宿泊する日にちをご記入下さい。同室者の希望がない場合、空欄にしてください。
参加T-SHRTS SIZE: 90(例) 上記のサイズ表を参照してください