2009年4月16日木曜日

IWIC2009参加申込書



日本出発日    年   月    日発

日本帰着日    年   月    日着

フ リ ガ ナ
 
生 年 月 日
性別
男・女
氏 名  (NAME)

(西暦)        年  月  日

血液型
年齢満   才


 
パスポート記載名(ローマ字活字の大文字)
姓(LAST NAME)
名(FIRST NAME)
 
 
パスポートNo.有効期限ビザ
パスポートNo.(PASSPORT No.)
有効期限(Date of Expiry)    年  月  日
  
郵便番号   - 
現住所 (ADDRESS)

   
ふりがな
 
 
連絡先
電話
 
FAX
 
携帯

E-mail

 
フ リ ガ ナ
 
勤務先又は学校名
 
チーム名
 
フ リ ガ ナ
 
勤務先又は学校住所
郵便番号      -
 
参加
カテゴリー  38km(90分以内)
        21km(90分以内)
        11km小学生(60分以内)
        11km(60分以内)ファンスケート
 
参加するカテゴリーに○をつけ、男女どちらかをご記入下さい。
21kmの場合は年齢もご記入下さい。

オフィシャルホテル
希望する・希望しない
  月  日 から  月  日 まで
 
希望同室者
 
 希望する場合は宿泊する日にちをご記入下さい。同室者の希望がない場合、空欄にしてください。

参加T-SHRTS SIZE:      90(例)       上記のサイズ表を参照してください




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